Si le chiffre de 50% des Français qui renonceraient à des soins est sans doute excessif [1]et non recoupé par d’autres enquêtes, le nombre d’obstacles dissuasifs aux soins dits « de premier recours » (il n’y a heureusement personne, en France, qui ne soit pas hospitalisé ou qui ne bénéficie pas d’une prise en charge à 100 % pour une affection grave) ne cesse d’augmenter [2].

1 - Dépassements d’honoraires des spécialistes de ville.

Le dépassement moyen est passé de 25 % en 1990 à 54 % en 2000, et certainement davantage aujourd’hui : le problème n’est donc plus marginal, comme il l’était autrefois ; dans certaines régions, il devient impossible de trouver des membres de certaines spécialités appliquant les tarifs conventionnels, même si tous n’appliquent pas des dépassements financièrement dissuasifs.

Les pouvoirs publics ont une part de responsabilité dans cet état de choses, en ayant gelé les tarifs des spécialités à plateau technique depuis de nombreuses années ; si leur projet est d’évoluer, sans le dire, vers un système de soins à la britannique, où la médecine de ville n’est assurée que par les généralistes et où les seuls spécialistes qu’elle finance sont ceux des hôpitaux, ils ne semblent pas conscients que la pénurie prochaine et inévitable de généralistes rendra inapplicable cette solution en France.

2 - Le « reste à charge » trop élevé pour certains

Si la consommation des soins médicaux est actuellement financée à 76% par la Sécurité Sociale, à 14 % par les complémentaires, et à 10 % par les patients, ces chiffres globaux masquent de grandes disparités, surtout si on y rajoute le montant des prélèvements sociaux et des primes d’assurances complémentaires ; ainsi, 15,3% des personnes ayant une assurance complémentaire déclarent avoir renoncé à des soins en 2008 pour des raisons financières, mais on ignore tout de la nature de ces soins : objectivement nécessaires, ou « de confort » (cures thermales, etc.) ? sans incidence pour l’avenir, ou devenant vitaux plus tard ?

3 - L’accès de plus en plus cher aux complémentaires

Les tarifs des complémentaires ont augmenté de 5,4% en un an ; 13% des ouvriers et 18% des chômeurs n’ont aucune complémentaire (effet de seuil : revenus trop élevés pour bénéficier de la CMU, trop faibles pour s’en offrir une) ; la récente taxe sur les contrats dits « responsables », qui ne pratiquent aucune sélection des assurés selon leur état de santé, va aggraver la situation des « assurés à risques » ; rien n’indiquant une inversion de cette tendance, on s’achemine vers une démutualisation pour les contrats individuels et une réduction des garanties couvertes par les contrats collectifs.

4 - Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU

Illégaux, ils sont pourtant bien réels : le dernier « testing » réalisé par l’ Irdes ( janvier 2009) a révélé 9,2% de refus chez les généralistes à honoraires conventionnés, et 38% chez ceux à honoraires libres ; comme on retrouve le même écart dans toutes les spécialités selon que les médecins y sont en honoraires conventionnés ou libres, c’est bien l’impossibilité d’appliquer des dépassements qui apparaît comme le facteur essentiel de ce refus illégal.

Dès lors, on ne peut que dénoncer la récente interdiction faite par le gouvernement à l’assurance-maladie de continuer à procéder à des testings, et qui constitue une véritable feu vert à ces pratiques illégales.

5 - « Déserts médicaux »

S’il n’y a jamais autant eu de médecins en France (une des plus fortes densités au monde), c’est leur répartition qui pose problème, tant géographique que par spécialités.

Une récente étude du Conseil de l’ Ordre aborde, pour la première fois, la question de la densité sous l’angle des « bassins de vie », et permet de situer le problème : 4 sans aucun généraliste, 1158 à faible densité, 277 à densité moyenne, 776 à densité (trop ?) forte ; la sous-densité ne concerne pas que les zones rurales, mais aussi les zones péri-urbaines.

Si les causes en sont multiples, 4 paraissent déterminantes : la possibilité pour le conjoint (la majorité des médecins sortant aujourd’hui de la Faculté sont aujourd’hui des femmes) de trouver un emploi dans la zone d’installation ; le niveau d’équipements collectifs, notamment scolaires et culturels ; l’insécurité de certaines banlieues ; les dépassements d’honoraires, incitant à privilégier, comme critère du choix du lieu d’installation, le revenu de sa population plutôt que sa densité.

Il y a également pénurie dans les effectifs de certaines spécialités, comme la médecine générale ou l’ophtalmologie ; elle s’annonce aussi pour la l’obstétrique et la chirurgie, compte tenu des primes d’assurance civile professionnelle trop élevées.

6 - Le temps médical disponible

10% des patients ont renoncé à consulter un généraliste et 20% un spécialiste en raison du temps d’attente trop long au cabinet, et ce motif de renoncement vient largement en tête, bien avant les motifs financiers.

Un médecin généraliste passe en moyenne 4 heures par semaine en paperasseries ; d’autre part, surtout en ville, les horaires d’ouverture des cabinets médicaux (comme ceux de bien de services publics...) ne correspondent pas aux heures de disponibilité de la population qui travaille, et qui, du coup, a davantage recours aux consultations des urgences...d’où saturation et augmentation du temps d’attente des vraies urgences.

7 - Sous-équipement français en imagerie médicale

La France, qui consacre 12 % de son PIB au système de soins, est au 25^e rang mondial pour son équipement en imagerie médicale, derrière la Turquie (alors que le Japon, qui ne consacre que 7% de son PIB au système de soins, est au 1^er rang).

En 2011, le délai d’attente pour obtenir une IRM est de 32,2 jours, alors que le « plan cancer » s’était fixé comme objectif de le ramener à 15 jours en... 2007 ; mais, là aussi, les différences sont très importantes selon les régions (62 jours en Pays de la Loire, 21,2 en Ile-de-France).

Par Elie Arié blogueur associé Marianne 2 le 22/11/ 2011

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